Важные изменения в системе ОМС

В 2016 году в системе обязательного медицинского страхования произошли изменения в работе с застрахованными лицами – начал работать институт страховых представителей.

  Что это такое, кто такие страховые представители? Как они будут работать и как это новшество повлияет на систему медицинского обслуживания населения, -- на эти вопросы  ответила директор Тюменского филиала страховой компании "СОГАЗ-Мед", член Межрегионального союза медицинских страховщиков Л. А. ФРОЛОВА.

  -- Каковы причины возникновения этих нововведений?

  -- Страховым медицинским организациям государство поручило несколько важных функций, одной из которых является  проведение экспертизы качества оказанной медицинской помощи. Это очень важная и ответственная обязанность, позволяющая определить дефекты в процессе диагностики, лечения пациента и внести соответствующие корректировки в лечебный процесс для улучшения качества медицинской помощи. Однако эти важные экспертные мероприятия зачастую остаются вне поля зрения простого гражданина, который и не подозревает о роли страховщика в развитии системы здравоохранения, в сознании людей сформировалось мнение, что страховая компания нужна только для выдачи полиса ОМС. 

  Тем не менее, за 9 месяцев 2016 года врачи-эксперты СОГАЗ-Мед провели более 2 миллионов экспертиз медицинской помощи. За этот же период в компанию поступило более 1,6 миллиона обращений, в том числе около 2 700 жалоб, из них обоснованных более 1600 – 59,56%. Жалобы были на качество медицинской помощи (32%), на взимание денежных средств  (26%), на организацию работы медицинских организаций  (8,5%), на отказ в оказании медицинской помощи по программе ОМС  (2,6%) и др. Из общего числа обоснованных жалоб застрахованных на нарушение их прав в системе ОМС 98% были удовлетворены в досудебном порядке на сумму 1 665 567 рублей. В судебном порядке было удовлетворено 34 случая, что составляет 66% от количества рассмотренных исков на сумму 20 260 970 рублей.

 Поэтому, в целях повышения уровня контроля медицинского обслуживания населения со стороны страховых медицинских организаций, внедрения эффективного механизма соблюдения прав застрахованных граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи, и перехода к пациентоориентированной системе здравоохранения, был запущен в работу институт страховых представителей. 

 -- Как выстраивается взаимодействие застрахованных граждан со страховыми представителями? 

 -- Во-первых, каждая страховая медицинская организация имеет бесплатный круглосуточный телефон горячей линии, по которому специалисты системы ОМС, прошедшие специальное обучение, при поступлении обращения квалифицированно ответят на возникающие у граждан вопросы, например, об их правах на получение бесплатной медицинской помощи или перечне медицинских услуг в рамках системы ОМС. 

  Во-вторых, с 2017 года страховые представители активно участвуют в информировании граждан о возможности прохождения диспансеризации и профилактических осмотров. Напоминание об этой возможности проводится с помощью рассылки смс-сообщений, электронных писем, телефонных звонков застрахованным. Более того, если гражданин уже прошёл первый (общий) этап диспансеризации (их всего два) и у него были выявлены по итогам обследования отклонения в анализах, риски возникновения заболеваний (повышенный уровень сахара в крови, холестерина, повышенное давление), то страховой представитель будет напоминать гражданину о необходимости прохождения дополнительных обследований.

  После прохождения второго (углублённого) этапа диспансеризации гражданину будут даны уточнения по его диагнозу и рекомендации от врачей-специалистов. Именно такие профилактические мероприятия способствуют выявлению заболеваний (в частности, сердечно-сосудистых, онкологических) на ранних стадиях. Такое информирование с граждан призвано помочь формированию у них приверженности к профилактике заболеваний, к здоровому образу жизни и, как следствие, повышению уровня продолжительности и качества жизни граждан. 

  Планируется, что окончательно институт страховых представителей сформируется в 2018 году, когда в страховых компаниях к этому процессу подключатся врачи, которые будут оценивать и анализировать результаты проведённых профилактических осмотров, проводить  целенаправленную экспертизу, определяя их эффективность, а также осуществлять координацию медицинской помощи и при необходимости защищать права застрахованных в системе ОМС граждан.

  Если у вас возникли вопросы, связанные с прохождением диспансеризации, получением медицинской помощи, с качеством медицинских услуг, обращайтесь по телефонам: 8 (3452) 43-81-15 – служба экспертизы и защиты прав застрахованных, 8-800-100-07-02 – контакт-центр (звонок по России бесплатный).